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| ■歯科医院名 | |
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□クレジットカード □着払い (約200ドルまで) ※着払いで200ドル以上のご注文は、分割発送となりますのでご了承ください。 |
| ■カード情報 | □VISA □MASTER □AMEX カード番号 : カード名義 : (例 : Ichiro Yamada) 有効期限 : / (月/年) |
| ■発送方法 | □在庫があるものから発送する □すべて揃ってから一括発送する |
| 商品名 | 単価 ($) | 数量 | 金額 ($) |
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