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3590 Harbor Gateway N. Ste#100, Costa Mesa, California 92626, USA TEL:(714)241-9977 FAX:(714)241-9988 |
| ご注文は初めてですか？ | □はい、初回です。 □いいえ、過去に注文したことがあります。 |
| ■歯科医院名 | |
| ■医師名 （漢字） | |
| ■医師名 （ふりがな） | |
| ■お誕生日(歯科医師免許記載) |
| ■お支払い方法 |
□クレジットカード □着払い （約500ドルまで） ※着払いで200ドル以上のご注文は、分割発送となりますのでご了承ください。 |
| ■カード情報 |
□VISA
□MASTER
□DINERS-MASTER
□AMEX カード番号 : カード名義 : （例 : Ichiro Yamada） 有効期限 : / （月/年） セキュリティコード : ※カード裏面のご著名欄の上部 （AMEXは表面右側）の末尾３桁または4桁の数字 |
| ■発送方法 | □在庫があるものから発送する □すべて揃ってから一括発送する |
| 商品名 | 単価 ($) | 数量 | 金額 ($) |
| 合計 | |||
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※初めてのお客様は、この用紙と一緒に、歯科医師免許のコピーも送信してください。
FAX: 001-010-1-714-241-9988